Tratamentul retinopatiei diabetice

Inainte de a vorbi despre tratamentul retinopatiei diabetice este important sa vorbim despre managementul retinopatiei diabetice. Managementul retinopatiei are ca scop principal reducerea cazurilor in care aparitia retinopatiei sa necesite tratament.

Inca de la diagnostic pacientii trebuie sa cunoasca aceasta complicatie si sa anunte medicul de fiecare data cand constata o tulburare a vederii. Atunci cand retinopatia diabetica a fost diagnosticata, pacientii trebuie indreptati catre un medic oftalmolog. Medicul oftalmolog va stabili in continuare alaturi de medicul diabetolog, dar si de pacient, masurile ce trebuiesc luate pentru a opri sau incetinii avansarea afectiunii oculare.

Atunci cand vorbim despre managementul retinopatiei diabetice trebuie sa avem in calcul atat factorii de risc necontrolabili (inaintarea in varsta, vechimea diabetului, predispozitia genetica etc), cat mai ales factorii de risc controlabili printre care mentionam:

• ameliorarea controlului glicemic;
• managementul optim al tensiunii arteriale;
• corectarea dislipidemiilor;
• tratamentul nefropatiei diabetice, alta complicatie microvasculara a diabetului.

DCCT este un studiu ce a revolutionat lumea diabetului. El a fost realizat pentru investigarea diabetului zaharat tip 1. Conform acestui studiu mentinerea unui echilibru glicemic reprezinta cheia unui management corect al retinopatiei. Datele studiului au concluzionat ca o valoare a hemoglobinei glicate de sub 7% reduce riscul de aparitie al retinopatiei diabetice la 76%, iar riscul de agravare al retinopatiei diabetice la 54%.

Un alt studiu de o amploare asemanatoare insa pentru diabetul zaharat tip 2, este UKPDS. Conform datelor stranse din studiu HbA1c sub 7% reduce cu 25% riscul de aparitie al retinopatiei diabetice.

Scopul ameliorarii factorilor de risc controlabili este evitarea scaderii acuitatii vizuale si bineinteles evitarea cecitatii. Tratamentul unanim acceptat este, dupa cum am mai mentionat in articole precente, fotocoagularea laser si uneori in completarea acesteia chirurgia oftalmologica cu vitrectomie posterioara.

De retinut ca orice gravida cu diabet zaharat, are indicatia clara de consult oftalmologic. Este cunoscut faptul ca sarcina poate duce la aparitia retinopatiei diabetice, iar daca aceasta exista deja sarcina o poate agrava accelerandu-i progresia spre retinopatia diabetica proliferativa.

SCREENING-UL RETINOPATIEI DIABETICE

Screening-ul retinopatiei diabetice consta in examenul fundului de ochi cu oftalmoscopul, dar si retinofotografia efectuata de medici oftalmologi specializati in aceasta investigatie.

Pacientii cu diabet zaharat tip 1 vor incepe screening-ul dupa pubertate sau la 5 ani de la diagnostic. Riscul dezvoltarii retinopatiei diabetice inainte de aceste perioade fiind neglijabil, insa posibil. Orice scadere a acuitatii vizuale trebuie comunicata medicului diabetolog, care va lua decizia de a va indruma sau nu catre un medic oftalmolog.

Pacientii cu diabet zaharat tip 2, trebuie sa faca un consult oftalmologic exact in momentul diagnosticului. De cele mai multe ori, in cazul acestor pacienti, diagnosticul este pus tardiv, iar complicatiile cele mai frecvente si nu numai sunt deja instalate. Se cunoaste faptul ca de la diagnostic multi pacienti cu diabet zaharat tip 2 pot prezenta o forma de retinopatie.

Gravidele cu diabet zaharat trebuiesc controlate oftalmologic, indiferent daca aveau retinopatie inainte de sarcina sau nu aveau retinopatie inainte de sarcina. Dupa cum am mai spus se cunoaste implicarea sarcinii in retinopatia diabetica in sensul agravarii acesteia sau chiar aparitiei acesteia. Screening-ul se face in mod normal la inceputul sarcinii si la 3 luni. Urmand ca dupa aceasta perioada, in functie de constatarile medicului oftalmolog, acesta sa stabilieasca intervalul de control si eventual instituirea sau nu a tratamentului.

Rezumand perioadele de screening am putea spune ca, un control al retinopatiei diabetice urmeaza urmatorul orar:

• anual in cazul in care nu exista retinopatie diabetica;
• ori de cate ori este nevoie in cazul in care pacientul constata scaderea acuitatii vizuale;
• in caz de sarcina la o pacienta diabetica, indiferent de prezenta sau absenta retinopatiei;
• in cazul pacientilor la care se incearca scaderea rapida a glicemiei. Este cunoscut faptul ca o scadere brusca a glicemiei poate duce la aparitia sau agravarea retinopatiei diabetice.

TRATAMENTUL RETINOPATIEI DIABETICE

FOTOCOAGULAREA PANRETINIANA SAU PANFOTOCOAGULAREA

Printr-un mecanism inca incomplet elucidat tratamentul retinopatiei diabetice prin panfotocoagulare este extrem de eficient. Scopul fotocoagularii panretiniene este regresia neovascularizatiei existente si prevenirea aparitia altor vase de neoformatie. Dupa cum am mai spus intr-un articol precedent, vasele de neoformatie sunt vase lipsite de pericite (celule contractile ce sunt in stransa legatura cu celulele endoteliale), nu au elasticitate si permeabilitate, se rup foarte repede.

Panfotocoagularea respecta polul posterior al retinei si este efectuata in mai multe sedinte la distanta de o luna intre ele. Exista cateva teorii care ar explica efectul benefic al fotocoagularii panretiniene printre care metionam:

• eliminand o parte din retina hipoxica, productia de factori de proliferare ai vaselor diminua si creste eliberarea de factori vasoinhibitori de catre epiteliul pigmentar retinian;
• prin subtierea retinei fotocoagulate se amelioreaza oxigenarea retinei nefotocoagulate si trecerea oxigenului dinspre coroida, ambele reducand vasodilatatia vaselor retiniene.

Dupa fotocoagularea panretiniana urmeaza terapia laser aditionala ce are ca scop reducerea vaselor de neoformatie ce nu au fost distruse prin panfotocoagulare. Chiar daca tratamentul cu laser este corect pot sa mai apara hemoragii vitreene tranzitorii.

Panfotocoagularea, desi un tratament foarte eficient, nu este lipsita de riscuri. Reactiile adverse pot fi reduse, daca se efectueaza inainte de panfotocoagulare, fotocoagularea focala maculara. Printre efectele adverse ale tratamentului mentionam:

• scaderea vederii periferice;
• reducerea usoara a vederii centrale;
• reducerea vederii colorate;
• pierderea temporara a acomodatiei;
• scaderea vederii nocturne;
• agravarea edemului macular;
• fotopsii sau senzatia vederii unor raze de lumina sau scantei.

FOTOCOAGULAREA MACULARA FOCALA

Anterior, dar si dupa interventie se recomanda angiopatia cu fluoresceina, o investigatie ce are ca rezultat:

• identificarea edemelor maculare;
• identificarea zonelor de leakage sau regiuni ale retinei unde se acumuleaza extravascular fluoresceina, ca urmare a unor defecte parietale de tip hiperpermeabilitate sau microanevrisme;
• monitorizarea raspunsului la tratament.

Fotocoagularea focala maculara este realizata de oftalmologi specializati pe aceasta ramura, cu multa experienta, esecul interventiei ducand la orbire. Fotocoagularea focala maculara se adreseaza:

• maculopatiei instituite;
• edemelor si exsudatelor ce ameninta foveea sau mai bine spus edemelor si exsudatelor aflate la distante mici de circa 500 de microni de centrul foveei;

Fotocoagularea focala maculara are ca scop reducerea edemului macular si este orientata catre microanevrisme sau zone de leakage fluoresceinic.

VITRECTOMIA

Vitrectomia reprezinta o interventie chirurgicala la nivelul corpului vitros. Corpul vitros este un gel vascos care ocupa spatiul cuprins intre fata posterioara a cristalinului si fata interna a retinei. In general aceasta interventie se indica pacientilor cu risc mare de cecitate si este folosita pentru a reda transparenta umorii apoase, alterata de frecventele hemoragii.

Rezultatele interventiei sunt in general sub asteptarile pacientilor, 10% din pacienti acuza inrautatirea vederii in urma interventiei, alti pacienti nu observa imbunatatirea semnificativa a acuitatii vizuale. Rezultatele anatomice, insa sunt favorabile. Un prognostic bun il au pacientii de 40 de ani, ce aveau o acuitate vizuala buna preoperator.

Indicatia de vitrectomie este facuta de medicul oftalmolog care are in vedere urmatoarele situatii:

• pacienti cu hemoragii vitreene persistente (dupa 3-6 luni de la debut);
• pacienti cu hemoragie maculara persistenta;
• pacienti cu dezlipire de retina prin tractiune, mai ales daca a fost implicata si macula;
• pacienti cu dezlipire de retina regmatogena.

CE ESTE DEZLIPIREA DE RETINA?

Retina prezinta doua foite, una interna denumita si neuroepiteliu si cealalta externa denumita si epiteliu pigmentar. Dezlipirea de retina se refera la dezlipirea celor doua foite retiniene si patrunderea de lichid intre ele, lichid ce poarta denumirea de lichid subretinian.

Exista doua tipuri de dezlipire de retina:

• dezlipirea de retina regmatogena:
  • dezlipirea are ca punct de plecare una sau mai multe rupturi in retina periferica;
  • prin aceste rupturi a paturns lichid subretinian;
  • lichidul subretinian a detasat cele doua straturi retiniene;
  • fenomenul se poate produce spontan sau poate avea factor favorizanti.
• dezlipirea de retina neregmatogena:
  • acest tip de dezlipire de retina nu presupune rupturi retiniene;
  • apare in unele boli inflamatorii ale retinei sau a vaselor retiniene;
  • nu necesita operatie;
  • apare in retinopatia diabetica, unde corpul vitros tractioneaza retina si determina decolarea ei, dand nastere dezlipirii de retina prin tractionare.

Factorii favorizanti pentru dezlipirea de retina regmatogena sunt:

• miopia, mai ales miopia forte;
• degenerescente retiniene periferice;
• traumatism ocular, chiar minor, perforant sau neperforant;
• eforturi fizice intense: ridicarea unei greutati mari, eforturi de tuse, varsatura, scremut in constipatie sau in travaliu;
• operatia de cataracta.

SIMPTOMELE DEZLIPIRII DE RETINA

Fie ca este dezlipire de retina regmatogena sau neregmatogena pacientul percepe aceleasi simptome si anume pierderea vederii intr-un cadran, ce evolueaza spre celelalte cadrane, pana la pierderea totala a vederii. Adesea pacientii descriu fenomenul ca „o perdea neagra ce vine dintr-o parte si se extinde in tot campul vizual”. Atunci cand dezlipirea e totala si mai ales cand se dezlipeste zona centrala, macula, pierderea vederii este completa.

Este posibil ca inaintea perdelei negre, ce trebuie sa alerteze pacientul, sa exista alte simptome premergatoare, la fel de periculoase cum ar fi flash-uri luminoase intr-o parte a campului vizual si numeroase „puncte negre” sau „musculite” sau „funingine”. Toate aceste simptome trebuie sa il determine pe pacient sa solicite un consult oftalmologic, pentru a preveni pierderea vederii.

In cazul in care retina decoleaza si nu este operata la timp, se va produce fibroza in corpul vitros. Fibroza ce va favoriza continuarea decolarii retinei prin tractiune. Se progreaseaza lent dar sigur de la o boala retiniana, la o boala vitroretiniana, care este mult mai greu de operat si al carei prognostic este mai rezervat.

Cateodata dezlipirea de retina debuteaza brusc si determina scaderea brusca a vederii. Acest debut se datoreaza lezarii unui vas de sange de la nivelul rupturii retiniene raspunzatoare de dezlipirea retinei, care a inundat globul ocular cu sange, situatie ce poarta denumirea de hemoftalmus.

TRATAMENTUL IN DEZLIPIREA DE RETINA

Dezlipirea de retina reprezinta o urgenta oftalmologica, ce are doar tratament chirurgical. Este bine sa mergeti la medicul oftalmolog de indata ce ati constatat primele semne, pentru ca boala se complica si interventia chirurgicala poate fi tardiva in salvarea vederii.

In cadrul operatiei se petrec urmatoarele manevre:

• curatarea corpului vitros responsabil de tractiunea retinei – manevra poarta denumirea de vitrectomie;
• alipirea retinei prin injectarea de gaz in cavitatea oculara, care sa impinga retina dezlipita spre peretele ocular, alipind-o de acesta;
• oprirea rupturilor retiniene cu laser sau cu gheata prin crioaplicatii. Ambele manevre creaza cicatrici pigmentare care nu mai permit intrarea fluidului prin rupturi, impiedicand o nou dezlipire a retinei.