Piciorul diabetic

Piciorul diabetic reprezinta o asociere de modificari rezultate din polineuropatia periferica, arteriopatie, traumatisme minore, suprainfectii, deformari ale picioarelor, care au ca element comun riscul pentru ulceratii si/sau amputatii ale membrelor inferioare.

Prevenirea si tratamentul precoce si corect al ulceratiilor poate reduce cu 50 – 80% numarul amputatiilor. Aceasta se poate realiza numai cu ajutorul unei echipe multidisciplinare care include: medicul de familie, diabetologul, chirurgul, neurologul, ortopedul, asistente specializate si evident pacientul.

Traumele minore (produse de taierea incorecta a unghiilor, incaltaminte nepotrivita, calusuri ulcerate), recunoasterea tardiva a leziunilor (de catre pacient sau de catre medic), tulburarile de vedere si de mers, alterarea sensibilitatii periferice, izolarea sociala si lipsa de complianta a unor pacienti, sunt factori de risc importanti pentru ulceratii si amputatii.

Inspectia picioarelor pacientilor cu diabet zaharat face parte din evaluarea anuala si se urmaresc:

• istoricul de ulceratie sau amputatie, simptomatologie sugestiva de boala arteriala periferica, dificultatile de ordin fizic sau vizual in autoingrijirea piciorului;
• deformarile piciorului (degete in ciocan, proeminente osoase), semne evidente de neuropatie (anhidroza plantara, calusuri, dilatatii venoase) sau de ischemie incipienta, leziuni ale unghiilor;
• evidentierea neuropatiei cu ajutorul monofilamentului, diapazonului si pin-prick test;
• palparea arterelor periferice (dorsala si tibiala posterioara), determinarea raportului presiunii glezna/brat, Doppler cand pulsatiile sunt diminuate (<0,9 pentru boala arteriala periferica).

In cadrul procesului de educatie terapeutica a pacientului, ingrijirea piciorului reprezinta un capitol indispensabil iar reluarea instruirii se face individual, in functie de riscul de aparitie a ulceratiilor sau amputatiilor.

In urma screening-ului se face incadrarea in categoria de risc:

• piciorul diabetic fara risc: fara modificari de sensibilitate, fara semne de boala arteriala periferica si fara alti factori de risc;
• piciorul diabetic cu risc: prezenta neuropatiei sau alt factor de risc;
• piciorul diabetic cu risc inalt: sensibilitate diminuata si deformari ale picioarelor sau boala arteriala periferica;
• piciorul diabetic cu risc foarte inalt: istoric de ulceratii sau amputatii anterioare, ulceratie sau infectie a piciorului prezenta.

Managementul pacientilor cu risc se face in functie de nivelul acestuia:

• piciorul diabetic fara risc: plan educational specific de ingrijire a picioarelor;
• piciorul diabetic cu risc: reevaluari regulate la 6 luni ce cuprind: inspectia piciorului, examinarea incaltamintei, reluarea procesului de educatie privind ingrijirea zilnica;
• piciorul diabetic cu risc inalt: reevaluarea la 3 – 6 luni: inspectia piciorului, recomandare pentru incaltaminte speciala, eventual se asociaza interventia vasculara;
• piciorul diaetic cu risc foarte inalt: reevaluare la 1 – 3 luni.

Pentru piciorul diabetic cu ulceratie sau infectie este necesara interventia unei echipe multidisciplinare in mai putin de 24 de ore:

• toaletare si debridare;
• antibioterapie sistemica in caz de celulita sau liza osoasa: penicilina, macrolide, clindamicina si/sau metronidazol – ca prima linie;
• ciprofloxacin sau amoxiclav – ca linie secundara;
• redistribuirea punctelor de maxima presiune, investigarea si tratamentul insuficientei circulatorii;
• examinare osoasa: radiologic si biopsie (cand se suspecteaza osteomielita);
• control optim al glicemiei;
• incaltaminte speciala, ingrijire ortopedica si discutie individualizata pentru prevenirea recurentelor.

Amputatia este indicata in urmatoarele situatii:

• dupa o evaluare vasculara detaliata efectuata de o echipa specializata;
• daca durerile datorate ischemiei nu pot fi controlate de analgezice si prin revascularizare;
• daca o infectie/ulceratie devine amenintatoare de viata si nu poate fi tratata cu celelalte masuri.

Decizia privind efectuarea unei amputatii se va lua in echipa multidisciplinara si numai dupa evaluarea oportunitatii si eficientei terapiei conservatoare.

 

Sursa: Jurnalul Roman de Diabet, Nutritie si Boli Metabolice, 2006