Obezitatea in diabetul zaharat tip 2 – Ghidul ADA 2018

OBEZITATEA IN DIABETUL ZAHARAT TIP 2 – GHIDUL ADA 2018

Exista dovezi certe conform carora managementul obezitatii poate intarzia progresia de la prediabet la diabet zaharat tip 2.

Deasemenea managementul obezitatii este benefic si in tratamentul diabetului zaharat tip 2.

La pacientii supraponderali sau obezi cu diabet zaharat tip 2, scaderea in greutate modesta si sustinuta imbunatateste controlul glicemic si reduce nevoia de medicatie hipoglicemianta.

Indicele de masa corporala trebuie calculat la orice control medical de rutina.

OPTIUNI DE TRATAMENT LA PACIENTII SUPRAPONDERALI SI OBEZI CU DIABET ZAHARAT TIP 2

• Indice de masa corporala 25 – 26,7 kg/mp:
  • dieta;
  • activitate fizica.
• Indice de masa corporala 27 – 29,9 kg/mp:
  • dieta;
  • activitate fizica;
  • farmacoterapie.
• Indice de masa corporala 30 – peste 40 kg/mp:
  • dieta;
  • activitate fizica;
  • farmacoterapie;
  • chirurgie metabolica.

OBEZITATEA IN DIABETUL ZAHARAT TIP 2

A. DIETA + ACTIVITATE FIZICA + TERAPIE COMPORTAMENTALA

Trebuie sa se obtina o scadere de peste 5% in greutate la pacientii supraponderali sau obezi cu diabet zaharat tip 2 prin deficit de 500 – 700 kcal/zi.

Dieta individualizata presupune acelasi continut caloric, dar difera din punct de vedere al ponderei proteinelor, carbohidratilor si grasimilor.

La cei ce reusesc reducerea ponderala in termen scurt, trebuie mentinuta scaderea ponderala pe termen lung prin continuarea consumului unei diete hipocalorice si 200 – 300 minute activitate fizica pe saptamana.

O scadere ponderala de peste 5% in timp scurt (3 luni) cu o dieta de sub 800 kcal/zi trebuie aplicata doar anumitor pacienti ce pot fi monitorizati pe termen lung. Mentinerea scaderii ponderale in aceasta maniera presupune intelegerea acestuia.

B. OPTIMIZAREA STILULUI DE VIATA

Dieta cu deficit de 500 – 750 kcal/zi sau dieta de 1200 – 1500 kcal/zi pentru femei si 1500 – 1800 kcal/zi pentru barbati, este benefica.

Beneficiile apar la o scadere in greutate de 5%, o scadere ponderala sustinuta de >/= 7% este optima.

Nu conteaza proportia principiilor nutritive atata timp cat se mentine deficitul caloric.

Terapia comportamentala intensiva trebuie sa includa:

• peste 16 sedinte in 6 luni;
• focus pe dieta, activitate fizica si terapii comportamentale pentru a obtine un deficit de 500 – 750 kcal/zi.

C. FARMACOTERAPIE

Atunci cand se alege terapia antidiabetica orala la pacientii cu diabet zaharat tip 2 supraponderali sau obezi trebuie sa se ia in calcul si efectele acesteia asupra greutatii.

Medicatia pentru scaderea in greutate trebuie sa fie adjuvanta optimizarii stilului de viata si este recomandata la indice de masa corporala >/= 27 kg/mp.

Daca dupa 3 luni scaderea in greutate este de sub 5% sau daca apar alte modificari in toleranta, tratamentul medicamentos trebuie intrerupt si trebuie cautate alte alternative de tratament.

D. TERAPIA ANTIHIPERGLICEMIANTA

Agentii asociati cu scaderea in greutate includ:

• metformin;
• inhibitor de alfa-glucozidaza;
• inhibitor de SGLT2;
• agonisti GLP-1;
• amilin mimetice.

Agentii neutri pe greutate sunt:

• inhibitorii DPP-4.

Agenti ce favorizeaza cresterea in greutate sunt reprezentati de:

• sulfonilureicele;
• tiazolidindionele;
• insulina.

E. MEDICATIA ASOCIATA

Trebuie redusa sau indepartata medicatia ce asociaza cresterea in greutate, daca acest lucru este posibil.

Medicatia asociata cu cresterea in greutate include:

• antipsihoticele atipice:
  • clozapina;
  • clonzapina;
  • risperidona.
• antidepresivele:
  • triciclice;
  • inhibitorii selectivi de recaptare a serotoninei;
  • inhibitorii de monoaminoxidaza.
• glucocorticoizii;
• anticonceptionalele orale ce contin progesteron;
• anticonvulsivante inclusiv gabapentin;
• antihistaminicele;
• anticolinergicele.

OBEZITATEA IN DIABETUL ZAHARAT TIP 2

MEDICATIE APROBATA PENTRU SCADERE IN GREUTATE

A. PENTRU UTILIZARE PE TERMEN SCURT (CATEVA SAPTAMANI)

FENTERMINA (LOMAIRA)

• dozaj 37,5 mg x 1/zi sau 8 mg x 3/zi;
• reactii adverse:
  • comune:
    • cefalee;
    • hipertensiune arteriala;
    • tahicardie;
    • insomnie;
    • xerostomie;
    • constipatie;
    • anxietate;
    • palpitatii.
  • serioase:
    • dispnee;
    • angina pectorala;
    • sincopa;
    • hipertensiune arteriala severa.

B. PENTRU UTILIZARE PE TERMEN LUNG

a. INHIBITOR DE LIPAZA

ORLISTAT (ALLI/XENICAL)

• 60/120 mg x 3/zi ( in timpul sau la cel mult o ora dupa o masa saraca in grasimi);
• scadere aproximativa in greutate:
  • 2,5 kg (60 mg);
  • 3,4 kg (120 mg).
• reactii adverse:
  • comune:
    • durere abdominala sau disconfort;
    • scaun gras;
    • imperiozitate fecaloida;
    • flatulenta;
    • malabsorbtia vitaminelor liposolubile (A, D, E, K) si a medicamentelor liposolubile (ciclosporina, hormoni tiroidieni, anticonvulsivante);
    • potentarea efectelor warfarinei.
  • serioase:
    • insuficienta hepatica;
    • nefropatie cu oxalat.

b. AGONIST SELECTIV DE RECEPTOR DE SEROTONINA

LORCASERIN

• 10 mg BELVIQ;
• 20 mg BELVIQ XR.
• dozaj: 10 mg x 2/zi, 20 mg x 1/zi.
• scadere aproximativa in greutate: 3,2 kg.
• reactii adverse:
  • comune:
    • hipoglicemie;
    • cefalee;
    • astenie.
  • serioase:
    • sindromul serotonina;
    • ideatie suicidala;
    • boala valvulara cardiaca;
    • bradicardie.

c. COMBINATIE DE SIMPATOMIMETIC AMINO ANORECTIC SI ANTIEPILEPTIC

PHENTERMINA + TOPIRAMAT ER (QSYMIA)

• 3,75 mg + 23 mg / 7,5 + 46 mg / 11,5 + 69 mg / 15 mg + 92 mg.
• doza recomandata: 3,75/23 mg x 1/zi timp de 14 zile, apoi se creste la 7,5/46 mg x 1/zi.
• doza maxima 15/92 mg x 1/zi.
• scadere in greutate: 6,7 kg la 7,5/46 mg, 8,9 kg la 15/92 mg.
• reactii adverse:
  • comune:
    • parestezii;
    • xerostomie;
    • constipatie;
    • cefalee.
  • serioase:
    • efecte teratogene.

d. COMBINATIE DE ANTAGONIST DE OPIOID SI ANTIDEPRESIV AMINOCETONA

NALTREXONE/BUPROPION (CONTRAVE)

• 8 mg/90 mg;
• dozaj: doza maxima de 2 tablete x 2/zi (32/360 mg);
• scadere in greutate la doza maxima: 2 – 4 kg;
• reactii adverse:
  • comune:
    • vertij;
    • constipatie;
    • cefalee;
    • varsaturi.
  • serioase:
    • depresie;
    • agravarea maniei;
• contraindicat la pacientii cu antecedente de convulsii.

e. AGONIST DE RECEPTOR GLP1 

LIRAGLUTIDA (SAXENDA) 6 mg/ml penfil.

• doza de intretinere: 3 mg s.c. x 1/zi;
• scadere in greutate: 5,8 – 5,9 kg;
• reactii adverse:
  • comune:
    • hipoglicemie;
    • vertij;
    • varsaturi;
    • diaree;
    • constipatie;
    • cefalee.
  • serioase:
    • pancreatita;
    • tumori celule C tiroida;
• contraindicata la pacientii cu antecedente personale si antecedente heredocolaterale de tumori endocrine;

Toate medicamentele sunt contraindicate la femeile care sunt sau pot deveni gravide.

Femeile fertile trebuie sa utilizeze o metoda contraceptiva.

In general medicatia pentru obezitate a fost limitata de aderenta scazuta, eficacitate modesta, efecte adverse si crestere in greutate dupa incetarea medicatiei.

OBEZITATEA IN DIABETUL ZAHARAT TIP 2 – CHIRURGIA METABOLICA

Ar trebui recomandata ca optiune de tratament a diabetului zaharat tip 2 pentru:

• pacientii cu IMC>/= 40 kg/mp (>/= 37,5 kg/mp asiatici americani) indiferent de echilibrul glicemic sau complexitatea regimurilor de tratament;
• pacientii cu IMC 35 – 39,9 kg/mp (32,5 – 37,4 kg/mp asiatici americani) atunci cand hiperglicemia este inadecvat controlata in ciuda tratamentului optimal;
• ar trebui luata in considerare ca optiune de tratament la adultii cu diabet zaharat tip 2 si IMC 30 – 34,9 kg/mp (27,5 – 32,4 kg/mp la asiaticii americani) daca hiperglicemia este inadecvat controlata in ciuda tratamentului maximal.

Pacientii care se prezinta pentru operatie metabolica trebuie sa fie investigati complet din punct de vedere  psihiatric.

Operatia trebuie amanata la pacientii cu:

• istoric de abuz de droguri / alcool;
• depresie importanta;
• ideatie suicidala;
• alte probleme mentale.

Cu cat varsta este mai mica, cu cat durata diabetului este mai mica, cu cat nu s-a utilizat insulina in tratament cu atat mai mult rata de remisie a diabetului este mai mare post-operator.

Chirurgia bariatrica a demonstrat:

• optimizarea echilibrului glicemic la pacientii cu diabet zaharat tip 2;
• scaderea grasimii viscerale;
• scaderea riscului cardio-vascular;
• cresterea calitatii vietii.

EFECTE ADVERSE CHIRURGIA BARIATRICA

• complicatii pe termen lung:
  • sindrom dumping:
  • vertij;
  • colica;
  • diaree.
  • deficite vitaminice si minerale;
  • anemie;
  • osteoporoza;
  • rar hipoglicemie severa prin hipersecretie insulinica.

Efectele adverse apar cu frecventa variata in functie de tipul de procedura, ele necesita suplimentare vitaminica si nutritionala pentru intreaga viata.

Ratele de depresie sau abuz de alcool sau droguri sunt foarte crescute in randul pacientilor cu operatie bariatrica.

Sursa: Ghidul American de Diabet 2018