Nefropatia diabetica

In conditiile controlului metabolic actual (foarte bun in numai 1/3 din cazuri), nefropatia diabetica sau boala renala diabetica este prezenta la 20 – 40% din pacientii cu o durata de evolutie a diabetului zaharat de peste 15 ani si reprezinta cauza principala de deces in diabetul zaharat tip 1. S-a constatat ca mai mult de 40% din cazurile noi de insuficienta renala cronica evidentiate anual sunt datorate diabetului, in special diabetului zaharat de tip 2.

Initial nefropatia diabetica este asimptomatica si evidentierea sa se poate face strict prin screening de laborator.

Exista o serie de elemente ce pot precipita instalarea sau progresia pentru nefropatia diabetica:

• hipertensiunea arteriala poate influenta aparitia sau agravarea insuficientei renale;
• vezica neurogena predispune la retentie acuta de urina sau obstructie moderata dar persistenta care accelereaza degradarea functiei renale;
• infectiile urinare asociate cu elemente obstructive cresc riscul de pielonefrita si necroza papilara care se finalizeaza cu agravarea insuficientei renale;
• medicatia nefrotoxica (antiinflamatoare nesteroidiene, consum cronic de analgezice, substantele de contrast, aminoglicozidele) a fost asociata cu cresterea incidentei si accelerarea degradarii functiei renale.

Studiile DCCT si UKPDS au demonstrat o reducere a incidentei microalbuminuriei si a diferitelor stadii de afectare renala odata cu imbunatatirea controlului metabolic si al tensiunii arteriale.

Eliminarea urinara a albuminei prezinta variatii importante de-a lungul zilei, deci cea mai fiabila metoda de screening pentru microalbuminurie ar trebui sa fie determinarea acesteia din urina colectata in 24 de ore. Prin consens international, s-a decis ca limita inferioara pentru normalitate sa fie de 30 mg/24 ore. Deoarece aceasta colectare este dificila, in ultimii ani sunt general acceptate alte doua metode: raportul albumina/creatinina (RAC) dintr-o emisie spontana de urina si colectarea fractionata (nocturna). Determinarea raportului albumina/creatinina din urina spontana este metoda cea mai simpla si pozitiv predictiva. O valoare a raportului peste 30 mg/g (3,5 mg/mmol) este considerata anormala.

Principii standard pentru nefropatia diabetica:

• bolnavul de diabet zaharat nou descoperit: microalbuminurie + sumar de urina + creatinina serica;
• anual va fi determinata creatinina serica si se va calcula rata filtrarii glomerulare (RFG);
• in prezenta unei infectii urinare se va efectua initial tratamentul acesteia si ulterior, se masoara microalbuminuria;
• daca se constata o crestere a raportului albumina/creatinina (RAC) peste 30 mg/g se repeta doua determinari in urmatoarele 4 luni: rezultatele pozitive la doua – trei determinari confirma diagnosticul, daca urmatoarele testari nu sunt pozitive se repeta anual;

Abordarea terapeutica a bolnavilor cu RAC, proteinurie sau RFG scazut cuprinde:

• utilizarea IECA (inhibitorilor enzimei de conversie a angiotensinei) sau antagonistilor ai receptorilor angiotensinei II la doza maxima tolerata. Ambele medicamente scad progresia de la micro la macroalbuminurie si progresia spre insuficienta renala cronica (IRC);
• se intensifica un control al tensiunii arteriale (valoare optima 130/80 mmHg);
• se monitorizeaza controlul glicemic (HbA1c sub 6,5%);
• daca este prezente proteinuria, se face restrictie proteica (0,8 g/kgcp/zi);
• se intensifica alte masuri de protectie renala sau cardiovasculara (oprirea fumatului, terapie cu aspirina, hipolipemiante);
• se monitorizeaza evolutia raportului albumina/creatinina, nivelul creatininei serice si al potasiului, se calculeaza rata de filtrare glomerulara (RFG).

Daca rata de filtrare glomerulara (RFG) este sub 60 ml/min/1,73 mp sau exista retentie lichidiana, se va apela la un nefrolog.

Bolnavii cu nefropatie diabetica au o incidenta crescuta a retinopatiei si un risc de zece ori mai mare pentru deces prin boli cardiovasculare comparativ cu cei fara afectare renala.

Desi insuficienta renala se poate trata cu ajutorul dializei sau al transplantului renal, costurile ridicate le limiteaza utilizarea pe plan global. De aceea, este mult mai importanta preventia acestei complicatii redutabile. S-a estimat ca, in medie, timpul necesar aparitiei insuficientei renale, de la pozitivarea microalbuminuriei, este de aproximativ 9 ani. Acest interval se poate insa dubla printr-un tratament adecvat al tensiunii arteriale si un control optim al glicemiei.