Diabetul in sarcina – Ghidul ADA 2018
Diabetul in sarcina presupune cateva riscuri mentionate in ghidul ADA 2018. Diabetul in sarcina va expune la urmatoarele riscuri:
- avort spontan;
- anomalii fetale;
- preeclampsie;
- moarte fetala;
- macrosomie;
- hipoglicemie neonatala;
- hiperbilirubinemie neonatala.
Diabetul in sarcina poate creste riscul de obezitate si diabet zaharat tip 2 la copil pe parcursul vietii.
CONSILIEREA PRECONCEPTIE
Incepand de la pubertate consilierea preconceptiei trebuie incorporata in consultatia de rutina pentru toate fetele ce pot ramane insarcinate.
Metodele anticonceptionale trebuie recomandate pana cand femeia este pregatita pentru sarcina.
Consilierea preconceptie trebuie sa se bazeze pe sublinierea importantei controlului glicemic pe cat de apropiat de tinta normala posibil si anume, HbA1c ideala de <6,5% pentru a reduce riscul de anomalii congenitale.
HbA1c peste tinte in primele 10 saptamani de sarcina a fost legata de diferite embriopatii ca:
- anencefalie;
- microcefalie;
- boala cardiaca congenitala;
- regresie caudala.
HbA1c<6,5% a prezentat cel mai mic risc de anomalii congenitale.
Incepand cu pubertatea toate femeile ce pot face copii trebuie sa primeasca consiliere preconceptie care va cuprinde urmatoarele aspecte:
- riscul de malformatii asociat cu sarcinile neplanificate si controlul slab metabolic;
- utilizarea de contraceptive eficiente tot timpul pentru a preveni o sarcina.
TESTAREA PRECONCEPTIEI
Femeile cu diabet zaharat tip 1 sau 2 preexistent care planifica o sarcina sau sunt insarcinate trebuie informate asupra riscului de a dezvolta sau de progresie al retinopatiei diabetice.
Examenul fund de ochi trebuie facut inaintea sarcinii sau in primul trimestru, apoi pacientele trebuie sa fie monitorizate in fiecare trimestru timp de un an post-partum in functie de gradul de retinopatie.
Vizitele preconceptie trebuie sa includa:
- testare pentru:
- virusul rubella;
- sifilis;
- virusul hepatitei B;
- HIV.
- examen PapN;
- tipare sanguina;
- prescriptia de vitamine prenatale (cel putin 40 mcg de acid folic);
- incetarea fumatului.
Testarile legate de diabet trebuie sa includa:
- HbA1c;
- TSH;
- creatinina si RAC;
- revizuirea tratamentului medicamentos pentru anumite medicamente teratogene: IECA, sartani, statine;
- examen FO.
Femeile cu RD preexistenta vor trebui sa fie monitorizate cu atentie pe timpul sarcinii pentru a se asigura ca retinopatia nu progreseaza.
DIABETUL IN SARCINA SI TINTELE GLICEMICE
Se recomanda automonitorizarea glicemie a jeun si a glicemiei post-prandiale atat in caz de diabet gestational, cat si in caz de diabet zaharat preexistent.
Unele femei cu diabet zaharat preexistent trebuie sa isi testeze deasemenea glicemia preprandiala.
Din cauza transformarii celulelor rosii, HbA1c este usor mai joasa in sarcina normala decat la femeile normale neinsarcinate.
Tinta HbA1c in sarcina este 6-6,5%, sub 6% poate fi optima daca aceasta se poate obtine fara hipoglicemii semnificative, insa tinta poate fi relaxata pana la sub 7% daca este necesar sa se previna hipoglicemia.
Sarcina la femeile cu metabolism glicemic normal este caracterizata prin glicemie a jeun mai mica decat in cazul femeilor neinsarcinate din cauza:
- absorbtiei glucozei de catre fat printr-un proces independent de insulina;
- hiperglicemiei post-prandiale;
- intolerantei la carbohidrati ca rezultat al hormonilor placentari diabetogenici.
La pacientii cu diabet preexistent, tintele glicemice sunt obtinute printr-o combinatie de terapie insulinica si medical-nutritionala.
Pentru ca tintele glicemice in sarcina sunt mai stricte decat la persoanele neinsarcinate, este important ca femeile insarcinate cu diabet sa manance cantitati consistente de carbohidrati ce se potrivesc cu dozele de insulina pentru a evita hiperglicemia sau hipoglicemia.
FIZIOLOGIA INSULINICA
La inceputul sarcinii se observa insulino-sensibilitate, valori glicemice mai mici, necesar insulinic mai mic la femeile cu diabet zaharat tip 1.
Situatia se schimba rapid pentru ca insulino-rezistenta creste exponential in timpul celui de-al doilea si al treilea trimestru si se redreseaza spre sfarsitul celui de-al treilea trimestru.
La femeile cu functie pancreatica normala, productia de insulina este suficienta pentru a face fata aceste rezistente fiziologice la insulina si pentru a mentine nivelul normal al glicemiei.
In cazul femeilor cu diabet gestational sau cu diabet preexistent, hiperglicemia apare daca tratamentul nu este ajustat corespunzator.
MONITORIZAREA GLICEMICA
Avand in vedere fiziologia insulinica, monitorizarea a jeun si postprandiala a glucozei este recomandata.
Monitorizarea preprandiala este deasemenea recomandata pentru femeile cu diabet preexistent ce utilizeaza pompe de insulina, tratament bazal bolus pentru a ajusta doza de insulina rapida.
Monitorizarea postprandiala este asociata cu un control glicemic mai bun si un risc mai scazut de preeclampsie.
DIABETUL IN SARCINA (DIABET GESTATIONAL SAU DIABET PREEXISTENT) – TINTE GLICEMICE
- a jeun: sub 95 mg/dl sau
- la o ora postprandial sub 140 mg/dl sau
- la doua ore postprandial sub 120 mg/dl.
Aceste valori reprezinta controlul optim daca pot fi obtinute in siguranta.
In practica poate fi greu pentru femeile cu diabet zaharat tip 1 sa obtina aceste tinte fara hipoglicemie, mai ales in cazul femeilor cu hipoglicemie sau neconstientizarea hipoglicemiei.
HbA1c IN SARCINA
Cele mai mici rate de efecte adverse fetale au fost asociate cu HbA1c intre 6-6,5% la inceputul sarcinii.
Tintele HbA1c intre 6 si 7% trebuie sa ia in calcul posibilitatea de hipoglicemie.
Din cauza cresterii numarului de eritrocite, HbA1c are un nivel scazut in sarcina normala.
HbA1c reprezinta o masura totala a glucozei, este posibil sa nu surprinda hiperglicemia post-prandiala care genereaza macrosomia.
HbA1c poate fi utila insa ar trebui sa fie utilizata ca masura secundara de control glicemic dupa automonitorizarea glicemica.
In al doilea si al treilea trimestru HbA1c sub 6% prezinta cel mai mic risc de macrosomie, efectele adverse cresc pentru HbA1c>/=6,5%.
HbA1c intre 6-6,5% este recomandata insa sub 6% poate fi optima pe masura ce varsta sarcinii creste.
Aceasta tinta trebuie atinsa fara hipoglicemii care pe langa efectele adverse sechelare pot creste riscul de greutate scazuta la nastere.
Avand in vedere modificarea cineticii celulelor rosii in timpul sarcinii si schimbarile fiziologice ale parametrilor glicemici nivelul HbA1c se poate monitoriza mai frecvent (lunar).
MANAGEMENTUL DIABETULUI GESTATIONAL
Modificarea stilului de viata reprezinta o componenta esentiala a managementului diabetului gestational si poate fi suficienta in tratamentul multor femei.
Medicatia ar trebui adaugata daca tintele glicemice trebuie atinse.
Insulina reprezinta tratamentul de preferat pentru hiperglicemia gestationala pentru ca nu traverseaza placenta in mare parte.
Metformin si gliburid pot fi utilizate insa ambele trec placenta catre fetus, metformin mai mult ca gliburid.
Atunci cand metforminul este utilizat pentru tratamentul ovarelor polichistice si induce ovulatia, tratamentul cu el trebuie continuat de indata ce sarcina a fost confirmata.
Diabetul gestational este caracterizat printr-un risc crescut de macrosomie la nastere si complicatii la nastere, dar si de un risc crescut pentru mama pentru diabet zaharat tip 2 dupa sarcina.
MANAGEMENTUL STILULUI DE VIATA
Dupa diagnostic, tratamentul incepe cu terapie medical-nutritionala, activitate fizica si management ponderal in functie de greutatea pregestationala.
Tinte glicemice:
- a jeun <95 mg/dl sau
- la o ora postprandial sub 140 mg/dl sau
- la doua ore postprandial sub 120 mg/dl.
Femeile care reusesc sa aiba o glicemie a jeun sub 95 mg/dl dupa o saptamana de terapie medical nutritionala isi pot lua glicemia la intervale regulate, nu zilnic.
DIABETUL IN SARCINA – TERAPIA MEDICAL-NUTRITIONALA
Terapia medical-nutritionala reprezinta un plan nutritional individualizat.
Acest plan trebuie sa ofere un aport caloric adecvat pentru a promova:
- sanatatea fetala/neonatala si materna;
- atingerea tintelor glicemice;
- castigul ponderal gestational normal.
Nu exista un consum caloric optim pentru femeile cu diabet gestational sau care sa sugereze ca nevoile femeilor cu diabet gestational ar fi diferite de cele ale femeilor cu sarcina normala.
Se recomanda:
- minim 175 g carbohidrati;
- minim 71 g proteine;
- 28 grame fibre.
TERAPIA FARMACOLOGICA
Femeile cu un grad mai mare de hiperglicemie initiala pot avea nevoie de initiere precoce a tratamentului.
Insulina reprezinta tratamentul de prima linie pentru diabetul gestational.
GLIBURID
Sulfonilureic ce trece placenta.
A fost asociat cu o rata mai mare de hipoglicemie neonatala si macrosomie.
METFORMIN
A fost asociat cu un risc scazut de hipoglicemie neonatala si castig ponderal mai mic decat insulina, insa se pare ca acesta creste usor riscul de prematuritate.
INSULINA
Atat injectiile multiple, cat si infuzia subcutanata continua de insulina reprezinta alternative rezonabile si niciuna nu si-a dovedit superioritatea in sarcina.
MANAGEMENTUL DIABETULUI ZAHARAT TIP 1 SAU 2 PREXISTENT IN SARCINA
Insulina este agentul preferat pentru managementul atat al diabetului zaharat tip 1, cat si al diabetului zaharat tip 2 in sarcina deoarece nu trece placenta si pentru ca agentii orali sunt in general insuficienti pentru a compensa rezistenta la insulina in diabetul zaharat tip 2 si ineficienti in diabetul zaharat tip 1.
Fiziologia sarcinii necesita titrare insulinica frecventa pentru a acoperi nevoile zilnice si certifica nevoia de automonitorizare glicemica zilnica.
In primul trimestru se observa o scadere a dozei totale de insulina si femeile, mai ales cele cu diabet zaharat tip 1 pot experimenta hipoglicemie frecventa.
In al doilea trimestru rezistenta la insulina creste rapid, este necesara cresterea dozelor de insulina saptamanal sau de doua ori pe saptamana pentru a atinge tintele.
In general o proportie mai mica a dozei zilnice ar trebui administrata ca insulina bazala (sub 50%) si o proportie mai mare ca insulina prandiala (peste 50%).
In trimestrul trei tarziu apare o mica scadere a nevoilor de insulina.
Niciunul dintre preparatele de insulina actuale nu au aratat ca traverseaza placenta.
PREECLAMPSIA SI ASPIRINA
Femeile cu diabet zaharat tip 1 sau 2 trebuie sa primeasca aspirina in doza mica 60 – 150 mg/zi in general 81 mg/zi de la sfarsitul primului trimestru (12 saptamani) pana cand fatul se naste pentru a scadea riscul de preeclampsie.
Diabetul in sarcina este asociat cu un risc crescut de preeclampsie.
DIABETUL ZAHARAT TIP 1
Femeile cu diabet zaharat tip 1 au un risc crescut de hipoglicemie in primul trimestru si ca toate femeile au un raspuns de contrareglare alteral la hipoglicemie.
Insulino-rezistenta scade brusc odata cu expulzia placentei.
Femeile devin foarte insulino-sensibile imediat dupa nastere si pot necesita initial mult mai putina insulina decat in perioada prepartum.
Sarcina este o stare cetogena, iar femeile cu diabet zaharat tip 1 sunt in risc de cetoacidoza diabetica la valori glicemice mai mici decat in mod normal, femeile cu diabet zaharat tip 2 prezinta risc mai mic de cetoacidoza diabetica.
Femeile cu diabet zaharat tip 1, in special, au nevoie de benzi de cetonemie acasa pentru a preveni si detecta cetoacidoza diabetica.
Deasemenea implementarea rapida a unui control glicemic strict se asociaza cu inrautatirea retinopatiei daca aceasta e prezenta.
DIABETUL ZAHARAT TIP 2
Este adesea asociat cu obezitatea.
Castigul ponderal recomandat pentru femeile supraponderale este intre 6 si 11 kg, iar pentru femeile obeze este intre 4 si 9 kg.
Controlul glicemic este adesea mai usor de obtinut la femeile cu diabet zaharat tip 2 decat la cele cu diabet zaharat tip 1, dar poate necesita doze mai mari de insulina, necesitand cateodata formule concentrate de insulina.
Riscul de hipertensiune arteriala si alte comorbiditati poate fi la fel de ridicat sau mai ridicat in diabetul zaharat tip 2 fata de diabetul zaharat tip 1, chiar daca diabetul este mai bine controlat si de durata aparent mai mica.
Pierderea sarcinii pare a fi mai prevalenta la femeile cu diabet zaharat tip 2 in ultimul trimestru comparand cu femeile cu diabet zaharat tip 1 in primul trimestru.
SARCINA SI MEDICAMENTELE
La femeile insarcinate cu diabet si hipertensiune arteriala cronica, tintele tensionale sunt intre 120-160/80-105 mmHg.
Medicamentele potential teratogene (IECA, sartani, statinele) trebuie evitate la femeile sexual active care nu utilizeaza mijloace de contraceptie.
In sarcina normala, tensiunea arteriala este mai joasa decat in cazul in care femeia nu este gravida.
Valorile tensiunii arteriale pentru o femeie gravida cu diabet si hipertensiune arteriala sunt cele de mai sus, valori sub tintele mentionate pot fi asociate cu dezvoltare fetala patologica.
Utilizarea IECA/sartani este contraindicata pe parcursul sarcinii pentru ca ea poate produce:
- displazie renala fetala;
- oligohidraminos;
- restrictionarea cresterii intrauterine.
Antihipertensivele eficiente si sigure in sarcina includ:
- metildopa;
- labetalol;
- diltiazem;
- clonidina;
- prazosin.
Utilizarea cronica a diureticelor in sarcina nu este recomandata pentru ca a fost asociata cu volum maternal redus ce poate duce la reducerea perfuziei utero-placentare.
Statinele trebuie deasemenea evitate in sarcina.
INGRIJIREA POST-PARTUM
LACTATIA
Toate femeile inclusiv cele cu diabet trebuie sa fie incurajate sa alapteze.
Hranirea la san poate oferi beneficii metabolice pe termen lung atat pentru mama, cat si pentru copil.
DIABETUL GESTATIONAL
TESTAREA INITIALA
Deoarece diabetul gestational poate reprezenta DZ tip 2 preexistent nediagnosticat sau chiar DZ tip 1, femeile cu DG trebuie sa fie testate pentru diabet preexistent/prediabet la 4-12 saptamani post-partum cu 75 g glucoza orala utilizand criteriile pentru persoanele fara sarcina.
URMARIREA POST-PARTUM
Testul de toleranta la glucoza orala (TTGO) este recomandat mai degraba decat HbA1c la 4-12 saptamani postpartum deoarece HbA1c poate fi in mod persistent scazuta de cresterea transformarii celulelor rosii sau de pierderea sanguina la nastere.
TTGO este mai sensibil la testarea intolerantei la glucoza atat in prediabet, cat si in diabet.
Femeile cu varsta reproductiva pot dezvolta diabet zaharat tip 2 pana la urmatoarea sarcina.
Deoarece diabetul gestational este asociat cu un risc maternal pentru diabet de 50-70% dupa 15-25 de ani, femeile ar trebui deasemenea sa fie testate la fiecare 1-3 ani daca TTGO de la 4-12 saptamani post-partum e normal.
Frecventa testarii depinde de alti factori de risc:
- istoric familial;
- IMC din sarcina;
- nevoia de insulina/ADO in timpul sarcinii.
Evauarea continua poate fi facuta cu orice tip de testare:
- HbA1c;
- glicemia a jeun;
- TTGO cu 75 grame glucoza.
Femeile cu istoric de diabet gestational au un risc crescut de conversie in diabet zaharat tip 2 in timp, nu doar la 4-12 saptamani post-partum.
Cresterea in greutate intre sarcini sau post-partum este asociata cu riscuri crescute in sarcinile urmatoare si progresie mai rapida catre diabetul zaharat tip 2.
Atat metformin, cat si optimizarea stilului de viata previn sau intarzie progresia catre diabet la femeile cu prediabet/istoric de diabet gestational.
DIABETUL ZAHARAT TIP 1 SAU 2 PREEXISTENT
Insulino-sensibilitatea creste odata cu expulzia placentei, apoi se intoarce la valorile anterioare sarcinii in urmatoarele 1-2 saptamani.
La femeile ce au tratament cu insulina trebuie sa se acorde o importanta deosebita posibilitatii aparitiei hipoglicemiei mai ales in caz de alaptare si somn dezordonat.
CONTRACEPTIA
O bariera majora a preconceptiei efective este reprezentata de faptul ca majoritatea sarcinilor nu sunt planuite.
Planificarea unei sarcini este critica la femeile cu diabet preexistent din cauza nevoii de control glicemic preconceptie.
Femeile cu diabet au aceleasi optiuni de metode de contraceptie ca si femeile fara diabet.
RIscul unei sarcini neplanificate depaseste riscul oricarei metode contraceptive.
Sursa: Ghidul American de Diabet 2018