Comorbiditatile din diabetul zaharat – Ghidul ADA 2018

COMORBIDITATILE DIN DIABETUL ZAHARAT CONFORM GHIDULUI AMERICAN DE DIABET 2018

PENTRU A PREVENI COMORBIDITATILE DIN DIABETUL ZAHARAT SE RECOMANDA IMUNIZAREA

• se urmareste schema de vaccinare pentru oamenii fara diabet zaharat;
• vaccinari antigripale anuale sunt recomandate pentru toti oamenii cu varsta peste 6 ani;
• vaccinarea antipneumococcica (inclusiv pneumonia pneumococica) cu vaccin conjugat 13 valent PCV13 este recomandata la toti copiii inainte de 2 ani;
• persoanele cu diabet si varsta cuprinsa intre 2 si 64 de ani trebuie sa primeasca vaccinul antipneumococic polizaharidic 23-valent (PPSV23);
• la persoanele peste 65 de ani indiferent de istoricul vaccinarilor se administreaza PPSV23;
• se administreaza 3 doze de vaccin antihepatita B la adultii nevaccinati cu varste cuprinse intre 19 si 59 de ani;
• se ia in considerare aceiasi administrare la adultii peste 60 de ani;
• vaccinarile impotriva tetanus-difterie-pertusis, pojar-rubeola, HPV sunt deasemenea importante pentru adultii cu diabet.

COMORBIDITATILE DIN DIABETUL ZAHARAT

1. BOLILE AUTOIMUNE

• bolile autoimune fac parte din comorbiditatile din diabetul zaharat;
• pacientii cu diabet zaharat tip 1 se vor testa pentru boli tiroidiene si boala celiaca cat mai curand dupa diagnostic;
• persoanele cu diabet zaharat tip 1 prezinta un risc crescut pentru bolile autoimune inclusiv:
  • boli tiroidiene;
  • insuficienta adrenala primara;
  • boala celiaca;
  • gastrita autoimuna;
  • hepatita autoimuna;
  • dermatomiozita;
  • miastenia gravis.
• in bolile autoimune organismul nu reuseste sa tolereze anumite peptide de la nivelul organelor tinta.

2. CANCERUL

• din nefericire cancerul face parte din comorbiditatile din diabetul zaharat;
• diabetul este asociat cu un risc crescut de cancer:
  • hepatic;
  • de pancreas;
  • de endometru;
  • de colon/rect;
  • de san;
  • de vezica urinara.
• pacientii cu diabet trebuie incurajati sa isi faca screening-ul legat de cancer si sa reduca factorii de risc modificabili pentru cancer (obezitatea, inactivitatea fizica si fumatul);
• predispozitia poate veni fie din factorii de risc comuni diabetului zaharat tip 2 – cancer (varsta inaintata, obezitatea si inactivitatea fizica), dar si din factorii legati de diabet (fiziologia bolii, tratamentul diabetului).

3. AFECTAREA COGNITIVA/DEMENTA

• la persoanele cu istoric de afectare cognitiva/dementa controlul glicemic intensiv nu poate fi asteptat sa remedieze deficitele;
• tratamentul trebuie realizat in asa fel incat hipoglicemiile sa fie evitate;
• diabetul este asociat cu un risc semnificativ crescut de declin cognitiv si dementa.

4. HIPERGLICEMIA

• la diabetul zaharat tip 2 gradul si durata hiperglicemiei sunt legate de dementa;
• un declin cognitiv mai rapid este asociat atat cu HbA1c crescuta, cat si cu durata mare a diabetului.

5. HIPOGLICEMIA

• in diabetul zaharat tip 2, hipoglicemia severa este asociata cu reducerea functiei cognitive;
• iar la cei cu functie cognitiva afectata cu hipoglicemii mai severe.

6. NUTRITIA

• pare sa nu influenteze functia cognitiva, desi dieta mediteraneeana pare sa ajute la imbunatatirea functiei cognitive.

7. STATINELE

• statinele nu influenteaza functia cognitiva asadar pot fi folosite fara probleme la persoanele cu diabet si risc cardiovascular crescut.

8. STEATOZA HEPATICA

• diabetul se asociaza cu aparitia steato-hepatitei non-alcoolice si cu carcinomul hepatocelular;
• cresterea transaminazelor hepatice sunt asociate cu:
  • indice de masa corporala crescut;
  • circumferinta taliei mare;
  • trigliceride mari;
  • HDL colesterol scazut.
• interventiile din diabet (scadere ponderala, scadere glicemica, tratament pentru hiperglicemie sau dislipidemie) sunt benefice si pentru steato-hepatita non-alcoolica.

9. PANCREATITA

• autotransplantul de celule pancreatice trebuie luat in considerare la pacientii ce necesita pancreatectomie totala pentru pancreatita cronica refractara la medicamente pentru a preveni diabetul post-chirurgical;
• diabetul este legat cu boala pancreasului exocrin (pancreatita) care poate distruge arhitectura globala sau fiziologia pancreasului, ceea ce duce adesea la disfunctie endocrina si exocrina;
• persoanele cu diabet au un risc de doua ori mai mare de pancreatita;
• prediabetul/diabetul a aparut la aproximativ 1/3 din pacienti dupa un episod de pancreatita acuta.

10. FRACTURI

• fracturile de sold legate de varsta au o incidenta mai crescuta la persoanele cu diabet zaharat tip 1 sau 2 la ambele sexe;
• diabetul zaharat tip 1 este asociat cu osteoporoza, dar in diabetul zaharat tip 2 riscul de fractura de sold este mai mare in ciuda densitatii minerale osoase crescute;
• masurarea densitatii osoase trebuie realizata de indata ce pacientul a atins varsta ce il predispune la rarefierea densitatii osoase;
• strategiile de preventie a fracturilor pentru persoanele cu diabet sunt aceleasi ca la persoanele fara diabet si includ suplimentarea cu vitamina D;
• la pacientii cu diabet zaharat tip 2 si factori de risc pentru fracturi, tiazolidindionele si inhibitorii SGTL-2 trebuie utilizati cu prudenta.

11. DEFICIENTELE DE AUZ

• deficientele de auz atat la frecventa inalta, cat si la frecventa medie/joasa fac parte din comorbiditatile din diabetul zaharat probabil din cauza neuropatiei si a bolii vasculare.

12. HIV

• pacientii cu HIV trebuie testati pentru diabet si prediabet cu ajutorul glicemiei a jeun la fiecare 6-12 luni inainte de tratamentul antiretroviral si la 3 luni dupa inceperea sau schimbarea terapiei antiretrovirale;
• daca analizele initiale sunt normale verificarea glicemiei a jeun se va face anual;
• riscul de diabet creste in tratamentul cu anumiti inhibitori de proteaze si inhibitori de nucleotid revers transcriptaza;
• inhibitorii de proteaze sunt asociati cu rezistenta la insulina si pot duce si la apoptoza celulara beta-pancreatica;
• inhibitoriii de nucleotid revers transcriptaza deasemenea afecteaza distributia grasimii (lipohipertrofie si lipoatrofie) care este asociata cu rezistenta la insulina;
• testarea HbA1c in cazul unui bolnav cu HIV subestimeaza glicemia si nu este recomandata pentru diagnostic;
• la pacientii cu HIV si hiperglicemie asociata cu antiretrovirale se ia in considerare intreruperea terapiei si inlocuirea acesteia cu alternative de tratament daca exista.

13. TESTOSTERON SCAZUT LA BARBATI

• la barbatii cu diabet care au simptome sau semne de hipogonadism (scaderea libidoului, scaderea activitatii sexuale, disfunctii erectile) se ia in considerare screening-ul cu recoltarea testosteronului matinal;
• nivelul testosteronului este mai scazut la pacientii cu diabet, insa obezitatea reprezinta un factor asociat important;
• substitutia cu testosteron la barbatii cu hipogonadism simptomatic poate avea beneficii ca:
  • functie sexuala imbunatatita;
  • stare de bine;
  • cresterea mase musculare si a puterii;
  • cresterea densitatii osoase.

14. APNEEA DE SOMN OBSTRUCTIVA

• ratele de apnee de somn (factor de risc cardio-vascular) sunt semnificativ mai mari in obezitate, mai ales obezitate centrala.

15. BOALA PERIODONTALA

• boala periodontala este mai severa si mai prevalenta la diabetici.

16. AFECTIUNI PSIHOSOCIALE/EMOTIONALE

• aceste afectiuni fac parte din comorbiditatile din diabetul zaharat;
• afectiuniel psihosociale/emotionale sunt mai frecvente la diabetici si pot influenta in rau managementul diabetului;
• vizita initiala, apoi vizitele periodice trebuie sa caute semne sau simptome de:
  • depresie;
  • anxietate;
  • alimentatie haotica.

ANXIETATEA

• se ia in considerare screening-ul pentru anxietate la persoanele ce arata ingrijorare si anxietate legate de:
  • complicatiile diabetului;
  • injectiile de insulina;
  • medicatie;
  • hipoglicemie;
• dar si pentru cei ce arata teama, ganduri irationale, comportament de evitare, comportament repetitiv exagerat, izolare sociala;
• tratamentul pentru anxietate se va recomanda in acest caz;
• persoanele ce nu constientizeaza hipoglicemia pot dezvolta teama de hipoglicemie si trebuie tratate prin utilizarea unui antrenament de constientizare a glicemiei ce va ajuta la restabilirea echilibrului si la reducerea fricii de hipoglicemie.

DEPRESIA

• screening anual al tuturor pacientilor cu diabet, mai ales in cazul celor cu istoric de depresie;
• se cauta semne de depresie si in cazul diagnosticul complicatiilor sau a oricarei schimbari in statusul pacientului;
• pacientii pozitivi vor fi indrumati catre un medic psihiatru cu experienta in acest sens;
• istoricul de depresie, depresia recurenta si medicamentele antidepresive reprezinta factori de risc pentru dezvoltarea diabetului zaharat tip 2 mai ales daca persoana in cauza prezinta si alti factori de risc pentru aparitia diabetului zaharat tip 2 (obezitate, antecedente heredocolaterale de diabet zaharat tip 2);
• indiferent de tipul de diabet, femeile au rate semnificative mai mari de depresie decat barbatii.

TULBURARI DE COMPORTAMENT ALIMENTAR

• una din comorbiditatile din diabetul zaharat este legata de tulburarile de comportament alimentar;
• tratamentul trebuie reevaluat la pacientii la care se observa tulburari de comportament alimentar;
• se recomanda screening pentru tulburarile de comportament alimentar atunci cand hiperglicemia si scaderea in greutate sunt inexplicabile in contextul automonitorizarii legate de:
  • dozarea medicamentelor;
  • planul de masa;
  • activitatea fizica.
• la persoanele cu diabet zaharat tip 1 omiterea insulinei pentru a produce glicozurie, pentru a scadea in greutate reprezinta cea mai comuna forma de tulburare de comportament alimentar;
• la persoanele cu diabet zaharat tip 2 mancatul compulsiv acompaniat de senzatie de pierdere a controlului este cea mai comuna forma de tulburare a comportamentului alimentar;
• la pacientii cu diabet zaharat tip 2 tratati cu insulina omiterea intentionata a dozelor este deasemenea raportata;
• persoanele cu diabet si tulburari de comportament alimentar au risc crescut de tulburari mentale;
• medicatia aditionala ca GLP-1 agonistii ii poate ajuta pe pacienti nu doar sa isi atinga tintele glicemice, dar sa isi si regleze foamea, consumul exagerat de alimente si simptomele bulimice.

PROBLEMELE MENTALE GRAVE

• screening anual pentru prediabet/diabet la persoanele care urmeaza tratament cu antipsihotice atipice;
• daca antipsihoticele de a doua generatie sunt prescrise pacientilor cu diabet trebuie monitorizate cu grija:
  • schimbarile legate de greutate;
  • controlul glicemic;
  • nivelul colesterolului;
• iar tratamentul antidiabetic trebuie reevaluat;
• pacientii cu probleme serioase mentale, in special cei cu schizofrenie arata rate crescute ale diabetului zaharat tip 2;
• persoanele cu schizofrenie trebuie sa fie monitorizate pentru diabet zaharat tip 2;
• antipsihoticele de a doua generatie (atipice) in special olanzapina cresc riscul de aparitie a diabetului zaharat tip 2.

Sursa: Ghidul American de Diabet 2018