Coma diabetica cetoacidozica – diagnostic diferential

Coma diabetica cetoacidozica trebuie diferentiata de comele de alt gen pentru a putea alege un tratament corect.

COMA DIABETICA CETOACIDOZICA SI COMA HIPERGLICEMICA HIPEROSMOLARA

Pacientii ce se prezinta la spital cu coma hiperglicemica hiperosmolara sunt de regula batrani, care de foarte multe ori nu se cunosteau cu diabet zaharat tip 2. Coma hiperglicemica hiperosmolara are in cazul acestor pacienti diferiti factori favorizanti ce agraveaza starea hiperglicemica pe care pacientii o aveau de ceva vreme si ii trimite intr-un serviciu de urgenta. Printre factorii favorizanti mentionam:

• infectii de orice tip:
  • urinare;
  • pulmonare;
  • dentare;
  • auriculare etc.
• infarct miocardic acut;
• accident vascular cerebral;
• pancreatita acuta.

Tabloul clinic al pacientilor cu coma hiperglicemica hiperosmolara este destul de sugestiv:

• semne de deshidratare severa:
  • hipotensiune arteriala;
  • soc;
  • oligo sau anurie.
• stare comatoasa frecventa;
• absenta respiratiei Kussmaul;
• fara halena acetonemica.

Iata cativa parametrii biologici demni de luati in seama atunci cand incercam sa diferentiem coma diabetica cetoacidozica de coma hiperglicemica hiperosmolara:

• coma diabetica hiperglicemica cetoacidozica:
  • glicemie:
    • peste 250 mg/dl.
  • pH arterial:
    • sub 7,3.
  • bicarbonat seric:
    • sub sau egal cu 15 mmol/l.
  • cetonurie:
    • prezenta.
  • cetonemie:
    • prezenta.
  • osmolaritatea plasmei:
    • variabila.
  • gaura anionica:
    • peste 12 mmol/l.
  • starea de constienta:
    • variabila.
• coma diabetica hiperglicemica hiperosmolara:
  • glicemie:
    • peste 600 mg/dl.
  • pH arterial:
    • peste 7,3.
  • bicarbonat seric:
    • peste 20 mmol/l.
  • cetonurie:
    • absenta sau minima.
  • cetonemie:
    • normala.
  • osmolaritatea plasmei:
    • peste 330 mOsm/l.
  • gaura anionica:
    • sub 12 mmol/l.
  • starea de constienta:
    • coma.

COMA DIABETICA CETOACIDOZICA SI COMA HIPOGLICEMICA

Coma hipoglicemica este prima care trebuie suspectata la un pacient diabetic comatos aflat in tratament cu insulina sau cu sulfonilureice. Diferentierea neta se face bineinteles in momentul dozarii glicemiei.

Pana la dozarea glicemiei va prezentam cateva aspecte clinice ce va pot fi folositoare:

• coma hiperglicemica cetoacidozica:
  • debut:
    • lent progresiv.
  • tonus muscular:
    • scazut.
  • hidratare:
    • deshidratat.
  • neuropsihic:
    • linistit;
    • aton.
  • biologic:
    • hiperglicemie;
    • glicozurie;
    • cetonurie.
• coma hipoglicemica:
  • debut:
    • rapid progresiv (minute);
    • uneori neprecedat de semne usoare.
  • tonus muscular:
    • crescut;
    • contracturi.
  • hidratare:
    • normala sau transpiratie adesea, dar nu in mod obligatoriu in comele prelungite si la pacientii cu anhidroza prin neuropatie vegetativa.
  • neuropsihic:
    • agitat;
    • cu convulsii;
    • Babinski in extensie bilateral.
  • biologic:
    • hipoglicemie sub 50 mg/dl;
    • fara glicozurie;
    • fara corpi cetonici.

COMA DIABETICA CETOACIDOZICA SI CETOACIDOZA ETANOLICA

Diferentierea dintre cele doua se face in principal anamnestic, dar si biologic. In cetoacidoza etanolica gasim:

• halena etanolica;
• glicemia usor crescuta, scazuta sau normala;
• alcoolemie crescuta.

COMA DIABETICA CETOACIDOZICA SI COMA DE NATURA NEUROLOGICA

Aceasta situatie este foarte obisnuita la diabetici. Dezechilibrul glicemic si dislipidemia reprezinta un factor de risc extrem de important pentru diabetici. Foarte frecvent un pacient cunoscut cu diabet zaharat poate intra in coma neurologica, iar in acest context se observa si cresterea glicemiei.

In cazul acesta medicul neurolog trebuie sa colaboreze cu diabetologul. Existenta unor fenomene neurologice instalate brusc, ca si prezenta semnelor neurologice de focar certifica coma de natura neurologica, iar pacientul trebuie transferat in sectia de terapie intensiva neurologica. Deasemenea diabetologul va trebui sa demonstreze ca pacientul nu este in cetoacidoza, nu este deshidratat, iar corectarea glicemiei nu amelioreaza simptomatologia comatoasa.

O alta situatie la fel de posibila este aceea in care un diabetic internat pentru cetoacidoza dezvolta o coma neurologica prin accident vascular cerebral. In acest caz este vorba despre o coma mixta cetoacidozica si neurologica. Simptomatologia este bineinteles combinata: semne neurologice de focar si semne de cetoacidoza (respiratie Kussmaul, halena acetonemica).

De mentionat ca un pacient aflat in cetoacidoza poate schita discret semne neurologice de focar, insa diagnosticul diferential se face prin predominanta semnelor de cetoacidoza. Un examen LCR, CT, RMN si angiografic normal pun diagnosticul diferential intre cele doua.

COMA DIABETICA CETOACIDOZICA SI ALTE COME

• coma mixta:
  • diabetica si lactica.
• come acidotice de alta etiologice:
  • uremice;
  • intoxicatii exogene:
    • metanol;
    • antigeluri etc.
• cetoza de foame:
  • datele anamnestice ar trebui sa descopere postul alimentar;
  • glicemia este normala sau usor scazuta;
  • bicarbionatul seric este de peste 18 mmol/l.